Home / Online intakeformulier Intakeformulier invullen Cliënt Velden met een * zijn noodzakelijk voor een goed passende zitorthese. Geslacht * Dhr.Mw. Naam * Geboortedatum * Straatnaam en huisnummer Postcode Plaatsnaam Telefoon E-mailadres Houdingsproblemen ScheefzakkenOnderuit glijdenVoorover hangen Transfer ZelfstandigGlijplankStaand met hulpStaliftPassieve lift Huidige vorm wervelkolom KyfoseLordoseScolioseTorsieNiet afwijkend Mobiliteit lumbaal wervelkolom Hypo (vrijwel niet bewegelijk)NormaalHyper (extreem bewegelijk) Drukverdelingsprobleem NeeJa Locatie drukverdelingsprobleem TubersStuit Diagnose en toelichting cliënt * Rolstoel Status rolstoel * Bestaande rolstoelNieuwe rolstoel Merk rolstoel * Type rolstoel * Voortbeweging HoepelenTrippelenElektrischWordt geduwd Toelichting rolstoel Lichaamsmaten Lichaamsvorm https://www.lewisseatingsystems.nl/wp-content/uploads/2023/08/25x70_Lichaamsvorm_DHL.png https://www.lewisseatingsystems.nl/wp-content/uploads/2023/08/25x70_Lichaamsvorm_R.png https://www.lewisseatingsystems.nl/wp-content/uploads/2023/08/25x70_Lichaamsvorm_DHH.png https://www.lewisseatingsystems.nl/wp-content/uploads/2023/08/25x70_Lichaamsvorm_ZL.png https://www.lewisseatingsystems.nl/wp-content/uploads/2023/08/25x70_Lichaamsvorm_RH.png Bovenbeenlengte in cm * Onderbeenlengte in cm Thoraxbreedte in cm * Heupbreedte in cm * Toelichting lichaamsmaten Zitorthese Cover zittingorthese * Carbon geheel ademend Inco geheel vochtdicht Gewenste accessoires HoofdsteunArmsteunWerkbladDijbeensteunAbductieklosAmputatiesteunHoudingsvestHeupgordel Toelichting rolstoel Traject Adviseur Geslacht * Dhr.Mw. Naam * Telefoonnummer * E-mailadres * Vestiging * Aanwezig bij levering * JaNee Indiceerder Geslacht Dhr.Mw.N.v.t. Naam Telefoonnummer E-mailadres Werkzaam bij Aanwezig bij levering JaNee Andere betrokkene Geslacht Dhr.Mw.N.v.t. Naam Telefoonnummer E-mailadres Werkzaam bij Aanwezig bij levering JaNee Kader en zorginstelling Kader * WlzWMOOverig Naam zorginstelling Namelijk * Locatie zorginstelling Levering Wensen levering Overige opmerkingen Wil je foto's meesturen van de cliënt en de rolstoel? ❌ ❌ Meerdere foto's toevoegen? Maak dan eerst de foto's en upload ze allemaal tegelijk. Vul je naam en e-mailadres in om het intakeformulier digitaal te ontvangen. Naam E-mailadres * Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en Google Privacy Policy en Servicevoorwaarden toepassen. Intakeformulier invullen Cliënt Velden met een * zijn noodzakelijk voor een goed passende zitorthese. Geslacht * Dhr.Mw. Naam * Geboortedatum * Straatnaam en huisnummer Postcode Plaatsnaam Telefoon E-mailadres Houdingsproblemen ScheefzakkenOnderuit glijdenVoorover hangen Transfer ZelfstandigGlijplankStaand met hulpStaliftPassieve lift Huidige vorm wervelkolom KyfoseLordoseScolioseTorsieNiet afwijkend Mobiliteit lumbaal wervelkolom Hypo (vrijwel niet bewegelijk)NormaalHyper (extreem bewegelijk) Drukverdelingsprobleem NeeJa Locatie drukverdelingsprobleem TubersStuit Diagnose en toelichting cliënt * Rolstoel Status rolstoel * Bestaande rolstoelNieuwe rolstoel Merk rolstoel * Type rolstoel * Voortbeweging HoepelenTrippelenElektrischWordt geduwd Toelichting rolstoel Lichaamsmaten Lichaamsvorm https://www.lewisseatingsystems.nl/wp-content/uploads/2023/08/25x70_Lichaamsvorm_DHL.png https://www.lewisseatingsystems.nl/wp-content/uploads/2023/08/25x70_Lichaamsvorm_R.png https://www.lewisseatingsystems.nl/wp-content/uploads/2023/08/25x70_Lichaamsvorm_DHH.png https://www.lewisseatingsystems.nl/wp-content/uploads/2023/08/25x70_Lichaamsvorm_ZL.png https://www.lewisseatingsystems.nl/wp-content/uploads/2023/08/25x70_Lichaamsvorm_RH.png Bovenbeenlengte in cm * Onderbeenlengte in cm Thoraxbreedte in cm * Heupbreedte in cm * Toelichting lichaamsmaten Zitorthese Cover zittingorthese * Carbon geheel ademend Inco geheel vochtdicht Gewenste accessoires HoofdsteunArmsteunWerkbladDijbeensteunAbductieklosAmputatiesteunHoudingsvestHeupgordel Toelichting rolstoel Traject Adviseur Geslacht * Dhr.Mw. Naam * Telefoonnummer * E-mailadres * Vestiging * Aanwezig bij levering * JaNee Indiceerder Geslacht Dhr.Mw.N.v.t. Naam Telefoonnummer E-mailadres Werkzaam bij Aanwezig bij levering JaNee Andere betrokkene Geslacht Dhr.Mw.N.v.t. Naam Telefoonnummer E-mailadres Werkzaam bij Aanwezig bij levering JaNee Kader en zorginstelling Kader * WlzWMOOverig Namelijk * Naam zorginstelling Locatie zorginstelling Levering Wensen levering Overige opmerkingen Wil je foto's meesturen van de client en de rolstoel? ❌ ❌ Meerdere foto's toevoegen? Maak dan eerst de foto's en upload ze allemaal tegelijk. Vul je naam en e-mailadres in om het intakeformulier digitaal te ontvangen. Naam E-mailadres * Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en Google Privacy Policy en Servicevoorwaarden toepassen.
